授权合同

第1篇：授权合同

甲方：______________________________（以下简称为甲方）

乙方：______________________________（以下简称为乙方）

甲、乙双方为发挥各自优势，联合开拓甲方之________白酒的销售市场，根据《中华人民共和国合同法》，双方本着诚信、开拓市场、互利互惠、共同发展的原则达成协议如下：

一、确定销售关系：

1、甲、乙双方根据本合同确立销售关系，不经甲方特别书面授权，乙方只有销售甲方产品的权利，乙方无权代甲方做出任何承诺或立下任何债务。

2、乙方与甲方的合作性质为________ 经销商。

二、销售区域、期限：

1、乙方销售甲方产品，仅限于在________ （以行政区域划分）内进行销售，不得擅自超出该区域进行销售。

2、乙方若需开辟其它区域市场，须征得甲方书面同意和授权。

3、销售期限：从________ 年________月________日至 ________年________月________日。

三、销售产品：

1、销售产品为甲方现有________ 等系列产品（以下简称产品），质量及包装标准以产品生产企业标准为准。

2、甲方开发其他新产品，将另行通知乙方具体销售政策，经甲、乙双方同意后可另行签约或以本合同为准。

3、乙方同意按照双方约定的价格体系销售产品（价格体系见附表）。

四、销售目标：

1、乙方在本合同有效期限内完成销售目标（指乙方累计购货金额）（见下表）。乙方合同期限内进货金额不得低于_____万元/年。分月销售目标分解（见下表）（以当月_____日前货款到甲方账上为准）：

（单位：万元）

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│ 产品 │ （第一年）年（分月比例）

│ 合计金额 │

│├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┤ （万元） │

││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ │

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│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │

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2、乙方须完成销售目标，如乙方连续三月购货低于销售目标金额的___%，或至该月累计未完成目标的___%时，甲方有权单方终止合同。

（备注：全年分解应按上表所列比例。新开户商家第一次进货，应在此次基础上增加___万元作为首批进货。）

五、付款方式：

乙方向甲方订购产品需将订货总金额的全额货款以现金或汇票先行汇入甲方指定账户。

六、交货和运费方式：

1、交货时间：甲方在确认货款到账后十天内发出货物，若乙方订货超过___件，甲方以不影响乙方销售为原则分批分期发运。

2、运输工具：经甲乙双方同意以经济安全的运输工具为主，运输手段和工具的选择由甲方决定，但一天以上的长途运输工具以火车运输为主。

3、费用承担：本合同所列双方结算价格已包含货物运到乙方所在地最近铁路到站运费以及货运保险，到站后费用，如中转费、掏箱费、装卸费、短途运输费等均由乙方自行承担。

4、提货验货：乙方提货时，货物破损低于3‰为正常运输破损，损失部分由乙方自行承担，如货物破损超出3‰，应凭铁路部门和保险公司有效证明文件三日内书面通知甲方，甲方协助乙方进行索赔，超过五日视为乙方无异议。

5、乙方在领货凭证上签收后，产品所有权即从甲方转到乙方。

若无甲方书面签章公文许可，甲方任何人员不得随意调货或借货。乙方在经营过程中因铺货及货款回收风险等均由乙方自行承担。

6、乙方收到甲方货物后必须出具加盖乙方公章的收货确认书（传真或邮寄）给甲方，并详细列明所收货物品项、数量及金额；收货后三日内未通知甲方，视为甲方交货正确。

七、甲方的权利和责任：

1、权利：

（1）对乙方的经营状况，价格执行情况、货物流向有权实施监督管理。

（2）对乙方的经营管理进行指导，如发现乙方在市场运作中有不规范或配合不力的情况，有权向乙方提出合理建议，直至终止合同。

（3）乙方如有违反本合同规定之条款，甲方可以书面形式通知乙方解除合同，并追究乙方违约责任。

（4）甲方可根据市场情况和成本调整产品价格。甲方调整产品价格无需事先征得乙方同意，对乙方对于调整产品价格提出的任何主张不承担责任。

2、责任：

（1）甲方提供之产品必须符合中华人民共和国白酒行业产品质量生产标准，并保证长期、稳定的产品质量。

（2）协助乙方做好市场营销工作。

（3）兑现以书面形式所承诺的各种支持、包括给乙方的补偿、奖励、促销品、广告及营销推广支持。口头承诺无效。

（4）按照乙方的订货要求（货款到甲方账户后），双方约定的交货地点发运。

（5）如产品滞销是由于甲方供货延迟或根据合同约定甲方提前终止合同时，乙方剩余产品由甲方按原到岸价（根据甲方供货时出具的单据，货号和批次确定）全部收回，使乙方真正实现零风险经营，但包装必须完好无损（以件为单位）。

（6）甲方调整产品价格时，须提前一个月以正式书面通知乙方，书面通知应作为合同附件存查。

八、乙方的权利、责任 ：

1、权利：

（1）如因甲方产品质量原因，乙方可以书面形式向甲方提出退货，经国家质检部门确认后，可以退货。

（2）有权提出对推广市场有益的经营建议。

（3）甲方如有违反本合同规定之条款，乙方书面通知甲方，甲方在 日内据具体事宜进行书面答复，若甲方在约定的时间内不做出书面答复，乙方可以书面形式通知甲方解除本合同。

2、责任：

（1）乙方必须指派专人负责甲方产品的销售，合同签订后十五日内，组建15人以上的营销队伍，配送工具应即时到位，并制定和完善各项管理规章制度，迅速提高服务终端能力。

（2）乙方应缴纳一定金额的市场管理保证金，按照甲方规定的价格、在双方协议的销售配送区域内销售，不得擅自越区销售和低价销售。（见第九条）

（3）产品销售应严格执行双方签订的产品通路价格（附价格表），如需调整价格应以甲方正式书面通知为准，严禁低价恶性倾销或刻意高价销售。

（4）乙方不得销售假冒甲方产品及成吉思汗系列产品商标、专利之任何侵权产品，如发现有假冒伪劣产品出现，应在及时用书面形式通知甲方（传真或信函），并协助甲方进行打假活动。

（5）乙方应积极、主动地搞好营销工作，努力完成双方确定的集团购货销售任务。（见附件四）

（6）做好促销活动的协调、配合工作，包括各职能部门及终端的协调，协助对活动礼品、品尝酒、形象小姐的管理。

（7）严格执行双方确定的任务量和各月订货计划，并作好市场销售预测，确保足够的产品库存，防止市场断货现象发生。

（8）严格按照合同确定的终端数和目标进行铺货（铺货目标见附件）。

（9）乙方应按月提供产品销售报表、库存及对乙方进行考核所需的资料。

（10）乙方与终端签订销售协议时，必须明确给终端配送的白酒产品，应包括___所有系列酒，并主动协助成吉思汗系列酒的销售。

（11）乙方应收集或配合甲方人员收集的当地市场动态，竞品信息、资料传给甲方。

九、市场管理保证金和保证金管理：

1、乙方承诺应在合同签订后___天内向甲方缴纳市场管理保证金___万元，未按期缴纳保证金本合同自动终止。

2、保证金扣除：

（1）乙方不得将产品销到批发市场，如发生，甲方第一次有权扣除乙方保证金的_______%，第二次有权扣除_______%，第三次有权扣除全额并终止销售协议。

（2）乙方应按双方约定价格向各级客户销售产品，如低于该价格，第一次甲方有权扣除乙方保证金的_______%，第二次有权扣除_______%，第三次有权扣除全额并解除销售协议。

（3）乙方不得将产品销售到约定区域以外的市场，如发生，第一次甲方有权扣除乙方保证金的_______%，第二次有权扣除_______%，第三次有权扣除_______%并解除双方的销售协议。

（4）乙方将甲方产品与仿冒、假劣产品搭配销售，或恶意低价销售冲击甲方重点市场

的，甲方有权一次性扣除乙方全额保证金并解除双方销售协议。

3、对乙方市场管理保证金的扣除，不影响甲方对乙方违约行为和侵权行为所造成的损失依法追究其法律责任的权利。

4、市场管理保证金不计息。

5、市场管理保证金退还：如乙方在合同期内无上述违约行为，甲方应于合同终止后_______天内全额返还乙方保证金；否则，双方在合同终止后_______日内结清余下保证金。

十、商标及其它知识产权：

甲方的注册商标、专利、公司名称等一切知识产权，均属甲方所有，虽有本合同签订，但甲方并未授权乙方使用甲方注册商标、专利、公司名称以及其它甲方所享有的知识产权，除经甲方书面许可，乙方不得擅自使用，否则，方将依法追究乙方侵权责任。

十一、 签名及盖章：

1、本合同或本合同的.补充协议（或附件）及在履行本合同过程中对双方权利义务所达成的新约定，均应为书面形式并有甲、乙双方法定代表人或其授权人签署，并加盖合同专用章或公章； 否则，该合同或文件无效。

2、所有甲方驻乙方区域业务人员或其他人员的行为必须以本合同为准，对超出本合同约定且无甲方特别授权的任何行为产生的后果，甲方不承担相应的法律责任；甲、乙双方均不得以对方业务人员或其他公司员工的口头承诺作为改变本公司约定事项的依据，若确需增加内容，须经双方同意，且以书面形式补充加盖公章作为合同附件。

3、乙方在未取得甲方书面盖章公文同意时，任何甲方人员向乙方的借贷行为均属于其个人行为，甲方不承担任何由此产生的一切后果和责任，乙方有权向该个人追索其个人欠款。

4、本合同签订之日起_______日内，乙方向甲方汇出首批进货款，超过期限视为自动放弃，本合同自行终止，经双方协商、确定首批进货金额不低于_______万元。

十二、违约责任：

1、 乙方违反本合同关于价格和区域的约定，可以根据第九条的约定处理。

2、 双方的任何一方行为构成为违约，对方可以依法追究其违约责任。

3、解除合同的书面通知到达对方，合同解除。约定以外的其他原因需要解除合同，必须经双方协商一致，否则视为违约，赔偿对方因此所受的损失。

4、其它违约责任按《中华人民共和国合同法》的相关规定精神执行。

十三、其他：

1、本合同经双方法定代表人或授权人签名并加盖合同专用章或公章后生效。本合同生效后，将取代合同生效前的双方的所有洽谈协议和以前甲、乙方签订的各类合同和约定。

2、本合同未尽事宜，双方协商形成合同附件，并经双方签字盖章后具有同等法律效力。

3、如甲、乙方在经营合作过程中发生争议和纠纷，应友好协商解决，如协商不成，双方同意由甲方所在地法院管辖。......

第2篇：授权合同

卖方：

买方：

为保护买卖双方的合法权益，买卖双方根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，经友好协商，一致同意签订本合同，共同遵守。

一、货物的名称、数量及价格：见附件

二、质量要求和技术标准

参照ibm公司的相关产品技术标准

三、接货单位(人)

卖方指定本合同项下的货物的接货单位为：

地址：

四、联系人： 联系电话：

五、交货的时间及地点、方式及相关费用的承担

1、交货时间：

2、交货地点：

3、运输费用：由 方承担

六、合同总金额： 元;

合同总金额为人民币：

七、付款方式和付款期限

交货当日内，买方向卖方支付全部合同金额即： 元。

八、货物的验收

自产品交货后三日内，买方应依照双方在本合同中约定的'质量要求和技术标准，对产品的质量进行验收。验收不合格的，应即向卖方提出书面异议，并在提出书面异议后三日内向卖方提供有关技术部门的检测报告。卖方应在接到异议及检测报告后及时进行修理或更换，直至验收合格。在产品交付后三日内，卖方未收到异议或虽收到异议但未在指定期限内收到检测报告的，视为产品通过验收。

九、接收与异议

如买方指定由接货单位(人)接收货物，则买方同意对接货单位提出的接收、拒收、书面拒收意见等行为负责。

采用送货上门和自提方式交货的，在交付产品时，接货单位(人)应对产品品牌、规格型号、数量是否符合合同规定进行检查;对于符合合同规定的，接货单位(人)应当签收。对于不符合合同规定的产品，买方可以拒收，并书面说明拒收的理由。对于以送货上门方式交货，买方依照约定拒收的产品，需要由买方保管的，买方应负责保管。

采用代办托运方式交货的，买方对产品、规格型号、数量有异议的，应自产品运到之日起日内，以书面形式向卖方提出。

买方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的，不得提出异议。

上述拒收或异议属于卖方责任的，由卖方负责更换或补齐。

十、合同的生效和变更

本合同自双方签盖章时生效，在合同执行期内，买卖双方均不得随意变更或解除合同，如一方确需变更合同，需经另一方书面同意，并就变更事项达成一致意见，方可变更。如若双方就变更事项不能达成一致意见，提议变更方仍应依本合同约定，继续履行，否则视为违约。

十三、争议的解决

在执行本合同过程中，双方如若发生争议，应先协商解决，协商不成时，任意一方均可向卖方所在地人民法院提起诉讼。

十四、其他

按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金及各种经济损失，应当在明确责任后十日内支付给对方，否则按逾期付款处理。

本合同一式贰份，双方各执壹份，具有同等法律效力。

卖方： 买方：

授权代表： 授权代表：

开户银行： 开户银行：

帐号： 帐号：

地址： 地址：

年 月 日

第3篇：授权合同

甲方：

联系方式：

乙方：

联系方式：

一、总则

1、根据《中华人民共和国合同法》及其它相关的法律和法规，_____________公司与受权者双方在自愿、平等、互利的基础上，经协商一致，订立本合同，以兹双方共同遵照执行。

2、_________________公司提供名为_________的动画片（以下简称为作品），由受权者以电视节目形式公开播映。

3、__________________公司是作品版权的拥有者。

二、受权者权限

1、在合同有效期内，_____________公司把在_________地区播映作品的权益，授予受权者。

2、受权者仅可通过合同指定的方式播映作品。

3、受权者审片同意之后，必须完整地播映作品。未经_____________公司书面同意，受权者不可更改作品的内容，包括音乐、文字、影像、图像、卡通造型、剪辑方式及色彩使用等。

4、受权者不可通过任何不属于合同授权的方式，销售、发行、制作、复制、翻译或传播作品的全部或部分。

5、受权者不可将此授权合同转让给第三者。

6、除了合同明确规定授予的权益，此合同不包括其它权益的转让。

7、在合同有效期内，受权者可以无限次播出上述作品，但必须将跟片广告同作品连带播出。

三、合同有效期

1、本合同授予的权益，从合同签署之日起的_________年内有效，有效期至______年______月______日为止。

2、除了不可抗力的因素，受权者必须在合同签署，并以审片最后通过日期为准后的_____个月内，完成作品的播映。送审工作由受权者在当地完成。

3、经双方商定，合同有效期可以延长。

四、播映授权的回报方式

1、受权者同意以贴片广告时间作为_______________公司提供其制作的_________节目播映权的回报方式。

2、在每次播出内容前提供_________秒广告时间由_______________公司自由支配。

3、_________公司将节目和广告内容一起录制在Betacam像带上，Betacam录象带的材料费、录制费和速递费_________元由受权者提供。

五、公司保证

1、_______________公司向受权者保证：

（1）作品是_________公司拥有版权的创意作品。

（2）作品没有侵犯他人的版权。

（3）作品没有违反其它协议。

（4）作品的内容不会引起任何刑事或民事纠纷。

（5）作品的内容健康，不会构成不良的社会影响。

（6）作品的内容符合中国国情。

2、若本条款第1项的各种保证不符实情而对受权者造成损失，_____________公司须承担全部责任并赔偿有关损失。受权者可以终止合同。

六、受权者保证

1、受权者向______________公司保证，在播映作品之前，努力推广及宣传作品。受权者在合同规定的电视频道，日期及时间播映作品。

2、在作品推广的材料或影视广播上，显著展示或说明_______________公司的名字和标记。

3、在作品推广的材料或影视广播上，显著展示或说明与作品内容有关的图像、形像及卡通造型。

4、若受权者违反上述保证的任何一项，对_________公司造成损失，受权者须承担全部责任并赔偿有关损失。_________公司可以终止合同。

七、作品的.制作规格及播映说明

1、作品交付使用方式：由_________公司录制节目后交付受权者。

2、片集及片长：共_________集；每集_________分钟。

3、播映的电视台名称及频道：_____________________。

4、播映的日期及时间：____________________________。

八、纠纷处理

1、本合同受中华人民共和国法律约束。若双方就合同条款的实施或对双方的权利与义务产生纠纷，由双方协商解决。双方无法达成协议，可以依法向___________人民法院提出诉讼。

2、若_________公司违反本合同明确规定应由_________公司承担的责任，受权者可以依法追究经济赔偿并终止合同。

3、若受权者不能履行应由受权者承担的责任，_________公司可以依法追究经济赔偿并终止合同。受权者向_________公司已经结算或尚未结算的所有款项不受影响。

九、其它

1、本合同经双方代表签字及单位盖章后生效。合同的变更、补充、续签及其它未尽事宜，由双方另行商定。此类文件经签署后，与合同具有同等效力。

2、本合同的任何条款应为打印或打字文体。任何手写体或涂改，均须双方在有关的位置上共同签字及盖章确认，否则不具任何效力。

3、本合同一式______份，甲方与乙方各执______份。

甲方（盖章）：

法定代表人（签字）：

签订日期：_______年_______月_______日

签订地点：

乙方（盖章）：

法定代表人（签字）：

签订日期：_______年_______月_______日

签订地点：

第4篇：授权合同

法定代表人：

第一条 根据《中华人民共和国合同法》、国内贸易部《连锁店经营管理规范意见》及有关规定，经友好协商，特许人同意被特许人建立特许人的加盟连锁店。现就加盟具体事宜，协商如下：

第二条 特许权使用：

1、特许人授权被特许人坐落于___________市（县）___________区（乡、镇）___________路（街）___________号的门店以“___________（超市）”为商标或商号，并以特许人的名义、在特许人的指导下经营。

门店编号：___________号。

2、对于使用“__________（超市）”商标/商号的门店，特许人对下述项目拥有最终的审查通过权：

（1）门店的选址及装潢设计（须与特许人公司统一）；

（2）商品的统一采购与配送；

（3）价格管理、质量管理；

（4）门店管理、促销管理、员工培训；

（5）经营决策、财务监控；

（6）知识产权保护。

3、被特许人每季度第一个月的5号前必须向特许人支付该季度特许权使用费，数额为含税销售额的___________2%。逾期须按每日万分之一支付滞纳金。逾期三个月特许人有权解除合同。

4、加盟连锁店的装修、设施设备、资金、员工工资以及其他连锁店运转费用由被特许人自行承担。

第三条 人员培训：

1、特许人负责对加盟门店的管理人员、收银员、理货员进行业务培训。没有通过特许人考核的人员不得上岗。培训人员必须具备当地执法部门认可的有效健康证件，被特许人应解决参培人员住宿、就餐、往返车费、体检等费用。具体培训计划、培训事宜双方另定补充协议。

第四条 广告及促销：

为有效扩展业务，被特许人对特许人统一开展的门店促销活动应完全了解其重要性，并竭力配合。特许人为开拓业务而制定的信用卡、赠券、会员优惠卡，被特许人应与特许人直营门店按相同条件同时使用，折扣差额由被特许人自行负担，但该项促销严重影响被特许人收益的，特许人制定该活动方案前应取得被特许人的认可。

如被特许人需自制或自行刊登广告，应将广告文案送特许人核准，经特许人同意后方可实施。

第五条 商品的提供及结算：

1、加盟门店的商品由特许人统一采购、统一配送。特殊商品需要由被特许人自行采购、配送的，应先征得特许人同意，由双方另定补充协议。

2、对特许人提供的商品，被特许人应按批结算，先付款后提货。商品的具体结算价格由双方另定补充协议。

商品自特许人的配送中心至加盟店的运费、卸货费由被特许人承担。

3、特许人提供的商品，被特许人必须参照特许人提供的零售价格执行。有较大幅度（5％－10％及以上）差异的，应经过特许人的许可。

第六条 被特许人的权利：

被特许人享有与特许人直营连锁店相同的促销待遇。

特许人供应被特许人的商品，其供应价格与特许人制定的零售价格之间应当有合理的毛利润率，为_______________，促销行为以及其他双方认可的活动降低该利润率的，不受本条款约束。

第七条 被特许人的义务：

1、特许人提供各种企业标准、超市操作规范、超市工作规范、超市管理技术规范和其它规章制度，被特许人须无条件地执行。

2、被特许人的营业时间必须与特许人相一致，如有特殊情况须征得特许人同意。

3、被特许人必须按特许人的要求制作、提供各种财务报表，并对其真实性负责。

4、被特许人必须执行特许人提供的商品Q.M.P（质量、计量、价格）的管理规范。

5、特许人派遣督导人员监督、指导被特许人加盟店铺的经营管理情况的。被特许人必须服从并予协助配合。

6、被特许人的工作人员应穿着特许人统一制服，佩带统一胸卡，印制统一名片，用以维护与特许人相同的企业形象。

7、被特许人不准在本加盟店之外的任何其它场所，从事或协助他人从事“与__________（超市）”相同或类似的营业，不参与任何其它超市的`事业。

8、保守特许人的商业秘密，以下文件、事项属于特许人的商业秘密范围：

____________________________________________________________________

第八条 特许人的义务

1．特许人向被特许人加盟店提供的各项待遇（不限于管理、培训、商品供应价格、促销待遇与机会等）不得低于特许人给予任何一家直营店或其他加盟连锁店的待遇。签订本合同时特许人声明保留且被特许人同意的除外。

保留事项：______________________

2．特许人制定的零售价格应随市场行情调整，不得显著高于同期市场价格。

特许人直营店的零售价格不得低于其制定的零售价格。确有必要低于其制定的零售价格的，应提前通知被许可人，并按本合同有关规定调整被许可人的商品供应价及零售价。

3．被特许人的商品发生残损或他问题需要退换的，特许人应按照商品退换办法及时办理，该退换办法为本合同的组成部分，修改该办法视同修改本合同。

4．特许人应向被特许人提供所有的管理技术、运作规范、营销策略。

第九条 违约责任：

1、签约双方应严格遵守合同规定，如任何一方违反上述条款均作违约处理。违约方应付违约金人民币___________万元整，不能弥补守约方经济损失的须据实赔偿。

2、被特许人如严重损害特许人利益、名誉和泄漏特许人提供的经营管理秘密，特许人有权终止本合同，并有权要求赔偿相关损失。

3、特许人如隐瞒相关事实，严重损害被特许人的权益，被特许人有权解除本合同，并有权要求特许人赔偿相关损失。

九、合同的解除与终止：

1、本合同期自___________年___________月___________日起至___________年___________月___________日，共___________年。期限届满前___________天合同双方没有达成续约协议的，期限届满本合同自动终止。

2、本合同有效期内，被特许人若无意继续经营，应提前三个月书面通知特许人并支付违约金，待特许人认可后办理结账、解约手续。

3、在协议终止或解除之日起___________天内，被特许人必须拆除“__________（超市）”的标志、图形及与此有关的文字、图案设计、招牌或其它营业标记，并不得再使用“_________（超市）”的字样及其它属于特许人所有的营业标记，管理技术、商业秘密。

十、争议的解决：

本合同在履行、解释、解除、终止等方面发生的争议，双方应友好协商解决，或提请行业协会调解。协商、调解不能解决或一方不愿意协商、调解的，双方同意按下述第___________种方式解决纠纷：

1、提请___________仲裁委员会仲裁；

2、依法向_________人民法院起诉。

十一、合同生效：

本合同壹式捌份，经双方签章、签字并送达后生效，双方各执肆份为凭。

附件1：

1、进、销、存日报表（日报）

2、损益表（月报）

3、资产负债表（月报）

4、主要税金应交明细表

附件2：

1、门店操作规范

（1）收银员操作规范

（2）理货员操作规范

（3）服务台（寄包台）操作规范

（4）早、夜服务部操作规范

2、门店工作规范

（1）督导员（区域）工作规范

（2）门店管理人员工作规范

（3）加盟店督导员工作规范

（4）商品业务人员工作规范

（5）门店财务人员工作规范

3、门店管理技术规范

（1）时段检核技术规范

（2）商品配制技术规范

（3）商品陈列技术规范

（4）POP促销技术规范

（5）商品的Q.M.P管理技术规范

a.商品Quality（品质）管理

b.商品Measure（计量）管理

c.商品Price（价格）管理

（6）残损商品的管理技术规范

4、其他方面：

特许人员工手册及各种规章制度

特许人（签章）：

法定代表人（签字）：

授权代理人（签字）：

年 月 日 被特许人（签章）：

法定代表人（签字）：

授权代理人（签字）：

年 月 日