民事赔偿协议书

协议双方：

甲方：____________；_____年___月__日出生，身份证编号：_____________

乙方：____________；_____年___月__日出生，身份证编号：_____________

乙方系_____________的妻儿。_____________(系甲方雇工)于___年___月____日在为甲方(系_______生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因_____________死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因_____________家属来沪料理_____________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的_____________的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的'支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因_____________死亡的赔偿金，计人民币_____________万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

协议人：

甲方：_____________乙方：_____________

签订日期：____年____月___日

签订地点：_____________