甲方(致害人):_____________姓名:_____________,性别:_____________,出生于____年____月____日,住____________,身份证号码:_____________
甲方委托代理人:_____________姓名:_____________,性别:_____________,出生于____年____月____日,住________________,身份证号码:_____________。系致害人的.________。
乙方(受害人):_____________姓名:_____________,性别:_____________,出生于____年____月____日,住________________,身份证号码:_____________。系死者的________。
____年____月____日____时____分许,致害人驾驶在地段,因驾驶不慎,致使死亡的交通事故,事后,甲乙双方为了及早从事故中解脱,经友好协商,受害人愿意谅解致害人的过错,现达成协议如下:
一、甲方一次性赔偿乙方人民币________元整,此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用,并于甲乙双方签字时支付。
二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。
三、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚;如果司法机关依法追究甲方的刑事责任,则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚,判处缓刑。
四、本协议生效后,在甲方履行了本协议承担的义务的前提下,乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求;
四、本协议自甲方向支付乙方全额款项,双方签字之日起生效,本协议一式三份,甲乙双方各执一份,司法机关一份,具有同等法律效力。
甲方:_____________乙方:_____________
甲方委托代理人:_____________
________年____月____日